نمونه اظهار نامه از سوی زوج برای زوجه جهت تمکین 

مخاطب محترم جناب آقای / خانم 

با سلام 

احتراما ، همانطور که مستحضرید 

جنابعالی به استناد عقدنامه شماره تنظیمی در دفترخانه ازدواج شماره -------------  شهرستان -------------  زوجه شرعی و دائمی اینجانب می باشید .

اکنون از تاریخ   ----------------   الی   تاریخ --------------------  بدون داشتن دلیل موجه قانونی و همچنین کسب رضایت از اینجانب اقدام به ترک اقامتگاه نموده اید. 

از آنجا که معتقدم اختلافات خانوادگی صرفا با پنجه قدرت تدبیر و تأمل زوجین حل و فصل می گردد . و قهر و کشمکش بجز افزودن بر میزان تنش و کدورت فی مابین  هیچ چیز را به ارمغان 

نمی آورد لذا از شما میخواهم  تا ضمن بازگشت به منزل موجبات پریشانی  و تکدر خاطر شخص خود و خانواده را فراهم نیاورد .  ضمنا چنانچه به فاصله گذشت یک هفته از تاریخ رویت

این اظهارنامه تصمیم قطعی خود را جهت رجوع به منزل شوهر اتخاذ نمایید .  مطابق مقررات ناشزه محسوب و از پرداخت نفقه محروم خواهید شد . 

والسلام 

نام و نام خانوادگی 

امضاء ------   تاریخ